健康診断 業務案内

松本健診所 施設健診 申込フォーム

お申し込み後、ご希望に添えない場合は5営業日以内に健診所よりご担当者様宛にご連絡いたします。なお、第一希望にて予約が取れた場合は、こちらからご連絡はいたしません。予めご了承ください。

ご不明な点はお申込み前に直接お電話にてお問い合わせください。 松本健診所:0263(40)3911

  • お問い合わせ前に必ずプライバシーポリシーをお読みいただき、ご同意の上でご送信ください。
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  • * 」印のついた項目は必ずご記入ください。また、数字は半角でご入力ください。
  • おおよそで構いませんので、人数もご入力ください。
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健康診断を希望される日時
令和2年12月18日(金) A10:00〜11:00(受付終了11:00) 
その他に希望される日時がありましたらご記入ください。
(・・・残り11名以上 ・・・残り10名以下)
第二希望
第三希望
申込者情報
事業所名称*
事業所住所*
担当者名*
メールアドレス* ※お申し込み内容をメールでお送りします。
連絡先*TEL :  FAX :
定期健康診断
項目*人数受診票項目*人数受診票
A法定健診  東振協 
B法定健診  その他健保 
協会けんぽ  その他 

【受診票の要・不要の選択について】
要の方 :新規お申込み、または受診票を紛失等で再発行が必要な方。
不要の方:別の日に受診予定だった方で、お手元にすでに受診票をお持ちの方。


オプション
項目人数項目人数
胃部X線眼底(片眼)
大腸検査(1回法)眼底(両眼)
大腸検査(2回法)その他オプション
特殊健康診断(受診される場合は、1項目以上ご入力ください。)
項目*溶剤名・物質名等人数項目* 人数
有機溶剤 石綿-
有機溶剤 電離放射線-
特別有機溶剤 振動工具-
特定化学物質 -
特定化学物質 騒音(A)-
じん肺- 騒音(B)-
VDT- その他-

※下部の入力欄内の種別で「協会けんぽ」「東振協」「他健保」を選択いただく場合は、
 必ず入力項目の「加入健康保険名」「健康保険証の記号」「健康保険証の番号」をご入力下さい。

※エクセル入力フォームはコチラからダウンロードできます
No.受診者名性別種別健康診断項目(オプション等)
フリガナ生年月日
保険者名(加入健康保険名称)
健康保険証記号健康保険証番号
1  
2  
3  
4  
5  
備考

その他ご要望等ございましたら以下にご入力ください。

お手数ですが、もう一度ご入力内容に間違いがないかご確認ください。